Обезболивание при травмах на догоспитальном этапе должно рассматриваться как средство устранения боли, отрицательных последствий психоэмоционального стресса и способ нормализации нейроэндокринных и иных нарушений, возникающих в организме в ответ на тяжелое механическое повреждение.
Обезболивание при травмах, наркотические и ненаркотические анальгетики, комбинированные методы общего обезболивания, средства для наркоза, рекомендации для ликвидации боли при травме.
Для борьбы с болевым синдромом на догоспитальном этапе допустимо применение:
Медикаментозной аналгезии.
— Аналгезирующих средств.
— Комбинированных методов общей анестезии.
— Средств общей анестезии.
Иммобилизации поврежденных сегментов тела.
Применение местной анестезии (новокаиновых блокад).
Показаниями на обезболивание при травмах на догоспитальном этапе являются:
— Изолированная травма, требующая проведения транспортной иммобилизации.
— Сочетанная или комбинированная травма.
— Шок.
— Термическая травма (ожог).
Иммобилизация.
Осуществляется с помощью стандартных транспортных шин (типа Крамера), с обязательным предварительным местным или общим обезболиванием. Следует подчеркнуть необходимость выполнения транспортной иммобилизации у всех пострадавших, независимо от их состояния.
Стремление как можно быстрее доставить больного в стационар за счет экономии времени, требуемого для наложения шин, является грубой ошибкой в оказании помощи пострадавшим как с легкой, так и с тяжелой травмой. В настоящее время из современных средств иммобилизации рекомендуется применять противошоковый костюм «Каштан», вакуумные носилки, шейный бандаж типа «Трикор».
Местная анестезия.
Метод принципиально применим на скорой помощи. Он патогенетически оправдан при повреждениях конечностей, таза и достаточно эффективен. В настоящее время основной аргумент против применения этого метода на догоспитальном этапе состоит в том, что он способен задерживать транспортировку, т. к. правильно технически выполненная блокада требует достаточно длительного для догоспитального этапа промежутка времени.
В настоящий момент времени от применения этой методики отходят. Помимо всего, нет четкого владения техникой местной анестезии у врачей станций скорой медицинской помощи. Например, при внутритазовой блокаде по Школьникову, регионарной блокаде бедренного или подвздошного нерва. На скорой медицинской помощи в настоящее время используется техника введения 0,5–1 % раствора новокаина в место перелома:
— Перелом предплечья – 20–40 мл.
— Перелом плеча – 60–80 мл.
— Переломы бедра – до 150 мл.
Медикаментозное обезболивание при травмах.
Выбор метода определяется разными обстоятельствами, в т. ч. навыками врача, оказывающего помощь.
Наркотические анальгетики.
Наиболее широко используемый класс препаратов чтобы сделать обезболивание при травмах на догоспитальном этапе. Наиболее характерной чертой в действии этих препаратов является устранение боли. Все наркотические анальгетики в различной степени угнетают дыхание. У бодрствующих больных угнетение дыхания при введении средних доз невелико, но оно резко увеличивается при нарушенном сознании.
На скорой медицинской помощи применяются:
Морфин.
1 мл 1 % раствора. Применяют в/к, в/м, в/в. Максимум угнетения дыхания наступает: в/в – 7–10 минут, в/м – 30 минут, в/к – 60–90 минут. Уменьшить побочные эффекты можно, применив его в сочетании с небольшими дозами антигистаминных препаратов. Помимо угнетения дыхания вызывает снижение симпатического тонуса и повышение содержания гистамина в крови, приводящего к умеренной вазоплегии. Имеет ваготропный эффект (брадикардия, повышение тонуса гладкой мускулатуры), возбуждающе действует на рвотный центр (тошнота, рвота).
— Показания: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия.
— Противопоказания: черепно-мозговая травма и травма, сопровождающаяся шоком, подозрение на повреждение внутренних органов, детский или пожилой возраст.
Промедол.
Наиболее распространенный и доступный наркотический анальгетик, наиболее часто применяющийся чтобы сделать обезболивание при травмах на догоспитальном этапе. При нормоволемическом статусе практически не влияет на уровень кровяного давления, но при шоковом состоянии усугубляет гипотензию и в качестве условия для применения требует инфузионной терапии.
Выпускается в виде 1 мл 1 % или 2 % раствора. Сила болеутоляющего эффекта уступает морфину в 3–4 раза. Применяют в дозе 1 мл (20 мг) только в/в, в связи с нарушениями периферической перфузии и соответственно всасывания из мышц и подкожных жировых депо.
При этом необходимы большое разведение (на 20–40 мл) ограниченной дозы (до 50 мг) и медленный темп вливания в вену. При таком введении вероятность получить апноэ значительно ниже. В целом промедол является препаратом выбора для бригад скорой медицинской помощи чтобы сделать обезболивание при травмах.
— Показания: изолированные или множественные переломы конечностей, шок I–II ст, ожоги, проникающие раны живота с выпаданием кишечных петель, травмы груди без признаков дыхательной недостаточности, острый инфаркт миокарда.
— Противопоказания: черепно-мозговая травма (кроме сотрясения головного мозга), шок III ст, подозрение на повреждение внутренних органов, острая дыхательная недостаточность II–III ст.
Фортрал (пентазоцин).
1 мл (30 мг) в растворе. Применяют в дозе 30 мг. Частичный агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Анальгезирующая активность равна морфину, при тяжелых болевых состояниях слабее, чем у морфина. По свойствам близок к промедолу. Повышает давление в малом круге кровообращения.
Свойство угнетать дыхание не усиливается при увеличении дозы – «краевой, или потолковый, эффект». Поэтому он противопоказан при таких состояниях, как ранения и ушибы сердца. Однако, по данным Barnos (1993), он является наиболее предпочтительным из всех аналгетиков с точки зрения угнетающего влияния на дыхание, особенно при ранениях и травмах груди.
Фентанил.
2 мл 0,005 % раствора. Вызывает сильный, но непродолжительный эффект. Не обладает выраженным влиянием на кровообращение. Максимальный эффект через 1–2 минуты. Продолжительность действия при в/в введении – 30 минут. Благодаря ваготропному действию может вызвать брадикардию, повысить тонус гладкой мускулатуры бронхов – бронхоспазм. Разовая доза: 2 мл 0,005 % раствора. Показания и противопоказания общие для группы.
В последние годы получены препараты нового поколения из группы смешанных наркотиков-анальгетиков, агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов: нальбуфин (нубаин), буторфанол и бупренорфин.
Нальбуфин (нубаин).
Препарат влияет на ЦНС через опиоидные рецепторы двух типов. Воздействие на мю-опиоидные рецепторы повышает антагонистическую активность препарата, которая превосходит аналогичное действие налоксона в 1,25–1,5 раза. Воздействие на каппа-опиоидные рецепторы вызывает анальгетический эффект, составляющий не менее 0,5 от обезболивающего действия морфина.
Болеутоляющий эффект нальбуфина в дозе 0,15–0,3 мг/кг эквивалентен таковому при введении морфина. В целом нальбуфин обладает свойствами аналогичными другим наркотикам – анальгетикам смешанного типа (пентазоцин или фортрал, налорфин и т. д.). По данным D.C. Key (1990), в противоположность морфину респираторная депрессия при введении нальбуфина не зависит от его дозы, и после достижения определенного плато далее не возрастает (т. н. краевой эффект при воздействии на дыхание).
Примененный им же метод анальгоседации с введением нальбуфина при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе показал что оптимальный эффект был достигнут у 80 % больных, у 20 % больных достигнут значительный уровень седации. Как и другие наркотики-анальгетики, он обладает превосходными успокаивающими качествами.
Системное артериальное давление и давление в малом круге не повышается. Вместе с тем они и не снижаются, что позволяет использовать нальбуфин вместо фентанила и морфина. Частота сердечных сокращений не повышается, как это наблюдается при использовании пентазоцина, петидина. В случае передозировки его действие без труда нейтрализуется налоксоном. Быстро наступающее действие нальбуфина (5 минут) дает возможность заранее определить его анальгетический эффект.
В целом нальбуфин, наиболее яркий представитель опиоидных наркотиков, обладает следующими ценными свойствами:
— Выраженное анальгетическое действие, сравнимое с действием морфина.
— Небольшой степенью привыкания.
— Малым респираторно-депрессивным эффектом.
— Незначительной способностью вызывать головокружение, рвоту.
— Небольшим психомиметическим влиянием.
— Отсутствием отрицательных гемодинамических свойств.
— Минимальным влиянием на тонус гладкой мускулатуры, в частности на сфинктер Одди.
Перечисленные достоинства определили широкий спектр клинического применения нальбуфина как мощного средства чтобы сделать обезболивание при травмах при оказании неотложной помощи с гарантией исключения респираторной депрессии и инверсии респираторно-депрессивного действия других опиоидов.
Трамал (трамадол).
Дозировка 1 мл (50 мг). В обычных дозировках не вызывает угнетения дыхания и существенно не влияет на кровообращение и желудочно-кишечный тракт. При в/в введении анальгетический эффект развивается через 5–10 минут и действует в течение 3 часов. Практика скорой помощи показывает, что болеутоляющий эффект трамала по сравнению с морфином резко ограничен. Применяют для лечения «малых» переломов.
Ненаркотические анальгетики.
Анальгин.
Является средством выбора для обезболивания «малых» переломов (кисти, стопы и т. д.) и для обезболивания при черепно-мозговой травме. При черепно-мозговой травме применяют 4 мл 50 % раствора анальгина для купирования болевого синдрома, такие же дозировки рекомендуется применять при сочетанной травме с нетяжелыми повреждениями.
Кеторолак.
3 % раствор в ампулах по 1 мл (30 мг). Ингибитор биосинтеза простагландинов. Обладает выраженной анальгетической активностью при в/м и в/в введении.
Комбинированные методы общего обезболивания.
Нейролептаналгезии (НЛА).
Метод, при котором защита от вредного влияния травмы достигается применением нейролептиков, а для обеспечения аналгезии – нейтральных анальгетиков. Обычно это комбинация: дроперидол 2 мл 0,25 % раствора + фентанил 2 мл 0,005 % раствора.
— Показания: скелетная травма, не сопровождающаяся кровопотерей и шоком, ожоги, не сопровождающиеся шоком, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия.
— Противопоказания: травматический шок, т. к. применение дроперидола может вызвать неуправляемую гипотензию на фоне невосполненной кровопотери при выраженной гиповолемии.
Атаральгезия.
Это угнетение сознания и болевой чувствительности, вызванное сочетанным действием седативных и анальгетических веществ.
Вариант:
Седуксен 0,2–0,3 мг/кг (в среднем 3–4 мл 0,5 % раствора) + масочно: закись азота/кислород 2:1 + 2–4 мл 50 % анальгина.
Такая методика позволяет получить достаточное обезболивание при травмах и не вызывает угнетение дыхания.
— Показания: тяжелая комбинированная травма, сопровождающаяся шоком, сочетанная травма, судорожный синдром.
— Противопоказаний нет (относительное – дети до года).
Средства общей анальгезии.
Средства для ингаляционного наркоза.
Закись азота с кислородом является идеальным средством для анестезии на догоспитальном этапе. Мононаркоз закисью азота – методика выбора при всех травматических повреждениях, в т. ч. сочетанных, при остром инфаркте миокарда и расслаивающей аневризме аорты. Степень обезболивающего действия закиси в пересчете на обезболивающий эффект морфина представлена в таблице.
Соотношение анальгезии закиси азота и морфина.
Обычная дозировка 1:1. Закись азота в этих соотношениях обеспечивает быстрое насыщение больного (боль исчезает на 3–5 минуте). Вследствие высокой диффундирующей способности и низкой растворимости в плазме закись азота быстро элиминируется, и пробуждение наступает на 3–6 минуте. Не следует применять концентрации кислорода ниже 40 % у пациентов с шоком и дыхательной недостаточностью из-за возможного развития диффузионной гипоксии.
Метоксифлуран (пентран).
В субнаркотических концентрациях обладает хорошим анальгетическим действием, метод его применения прост и совершенно безопасен, исключает передозировку (ингаляции через анальгизер), расход анестетика небольшой (15 мл на 2 часа), не оказывает сколько-нибудь маскирующего действия на симптоматику внутриполостных повреждений. Единственный, но самый большой недостаток, ограничивающий его применение чтобы сделать обезболивание при травмах на догоспитальном этапе, поздние сроки развития анальгезии, составляющие от 5 до 12 минут.
Трихлорэтилен (трилем).
Анальгетическая концентрация трилена 0,35 об%. После начала вдыхания через маску аппарата «Трилан» обезболивающий эффект наступает рано через 1–2 минуты и продолжается весь период вдыхания.
Средства для неингаляционного наркоза.
Оксибутират натрия.
Этот препарат обладает выраженными наркотическими и антигипоксическими свойствами. Способствует стабилизации кровообращения (улучшается микроциркуляция, уменьшается сосудистый спазм, увеличивается ударный объем сердца, увеличивается портальный и печеночный кровоток). Нарушений дыхания при среднетерапевтических дозах не наблюдается. Доза для скорой помощи равна 30–50 мг/кг массы. Скорость введения не более 2 мл 20 % раствора в минуту.
Ограничивает применение препарата большая продолжительность действия – 3–120 минут. Однако антигипоксическое действие и благотворное влияние на кровообращение делают оксибутират препаратом выбора чтобы сделать обезболивание при травмах сопровождающихся шоком, терминальном состоянии, развившемся на фоне тяжелой травмы и шока, гипоксическом отеке головного мозга.
— Абсолютные противопоказания: подозрение на повреждение внутренних органов.
Кеталар (кетамин, калипсол).
Диссоциативный анестетик, одновременно с угнетением подкорковых центров, принимающих участие в формировании чувства боли, вызывает возбуждение лимбической системы, что приводит к развитию галлюцинаций, бреда, красочных сновидений. Влияние кеталара на сердечно-сосудистую систему проявляется в виде увеличения ударного объема сердца, увеличения частоты сердечных сокращений. Это приводит к повышению артериального давления на 20–25 % и тахикардии. Кроме того, препарат повышает внутричерепное давление.
Влияние на дыхание зависит только от темпа инфузии (угнетение возможно только при быстром введении). Необходимо отметить, что на этапе оказания догоспитальной помощи следует использовать не анестетический, а обезболивающий эффект кетамина, т. е. применяемые дозы не должны превышать 0,5 мг/кг веса. При введении таких доз, равных 0,2–0,5 мг/кг веса, вышеуказанных побочных явлений у данного препарата нет.
Применяется в/в 0,2–0,5 мг/кг веса, медленно, анестезия наступает через 30–60 секунд и продолжается 15–20 минут. Побочное действие кеталара устраняется седуксеном в дозе 0,15–0,3 мг/кг веса.
— Показания: тяжелая комбинированная травма, тяжелая сочетанная травма, шок, изолированная травма, ожоги.
— Противопоказания: черепно-мозговая травма, гипертензивный синдром.
Сравнительная характеристика фармакологического действия средств, применяемых чтобы сделать обезболивание при травмах.
Диапазон современных возможностей скорой помощи существенно расширился. Тем не менее, непростые условия догоспитального этапа в целом, ограниченные возможности для диагностики, полноценного реанимационного пособия и обезболивания диктуют настоятельную необходимость быстрой доставки больного в стационар. Быстрая доставка в стационар была и остается важнейшим критерием эффективной работы скорой помощи.
При оказании скорой помощи нельзя тратить время на введение лекарственных веществ, не имеющих жизненно важного значения, тем более нецелесообразна полипрагмазия, создающая лишь видимость лечения.
Рекомендации для ликвидации боли в случае изолированной травмы при:
— Переломах костей верхних конечностей – наркотические анальгетики.
— Переломах костей нижних конечностей – наркотические анальгетики, атаралгезия, оксибутират натрия, кеталар.
— При переломах костей таза – наркотические анальгетики или атаралгезия, мононаркоз закисью азота, оксибутират натрия, кеталар, пентран, иммобилизация + адекватная инфузионная терапия.
— Переломы позвоночника – наркотические анальгетики + иммобилизация.
— Травма груди (без острой дыхательной недостаточности) – наркотические анальгетики.
При наличии у больного сочетанной травмы целесообразно применение следующих средств:
— Атаральгезии: центральный (наркотический) анальгетик + бензодиазепины; кетамин + бензодиазепины.
— Нейролептанальгезия.
— Средства для неингаляционного наркоза: оксибутират натрия, кетамин.
— Средства для ингаляционного наркоза: закись азота, трилен, пентран.
При сочетании травмы и тяжелой черепно-мозговой травмы, чтобы сделать обезболивание при травмах применяются:
— Наркотические анальгетики только при возможности интубации больного и перевода его на ИВЛ.
— Атаралгезия.
— Оксибутират натрия.
— Кеталар.
При сочетанной травме (с закрытой травмой живота и повреждением внутренних органов) наркотические анальгетики не являются категоричным противопоказанием для использования, когда у врача нет других средств чтобы сделать обезболивание при травмах или он не владеет методикой их применения. При сочетанной травме (с тяжелой травмой груди с клиникой острой дыхательной недостаточности) наркотические анальгетики можно применять при условии возможности применить ИВЛ.
По материалам книги «Оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях».
