Первый шаг к выяснению характера травмы или болезни — установить, что произошло с пострадавшим. Это касается как текущего момента, так и событий в прошлом. Это непростая задача даже для оборудованного стационара, не говоря уже о полевых условиях. Жизненно важно помнить, что реанимация и оказание помощи при угрожающих жизни травмах и заболеваниях важнее детального сбора анамнеза. Однако даже в опасной ситуации некоторое представление об анамнезе абсолютно необходимо.
Сбор анамнеза и обследование пострадавшего, прямые вопросы о соматических симптомах, значимость жизненных признаков у пострадавшего, медицинская документация, пример медицинской карты.
Полезно иметь четкий план сбора анамнеза и для медиков, и для неспециалистов. Это уменьшит риск того, что важные сведения будут упущены. Это также поможет при передаче медицинских данных консультантам, сделав их представление логичным и полным. Избегайте медицинского жаргона, который может вводить в заблуждение при неверном понимании.
Обычно не удается получить сразу данные полного анамнеза. Данные могут накапливаться постепенно в течение часов и дней, по мере поступления информации из разных источников, не только от пострадавшего.
Основные данные анамнеза.
Детали основных жалоб.
Жалобы.
Что произошло?
Что не в порядке сейчас?
Когда так было в последний раз?
Знаете ли вы, что это?.
Боль.
Где болит сильнее?
Болит ли где-либо еще?
Боль острая, ноющая или постоянная?
Когда вы последний раз чувствовали себя хорошо?
Было ли с вами такое раньше?
Как долго это продолжалось?
Какое лечение помогло в прошлый раз?
Оцените силу боли (по 10-балльной шкале).
От чего боль усиливается?
От чего боль стихает?
Обычно принимаемые лекарства.
— Особое внимание следует обратить на сердечные средства, ингаляторы, препараты от диабета и эпилепсии, противомалярийные средства и оральные контрацептивы.
— Узнать о прививках, профилактическом лечении и последней поездке за рубеж.
— Спросить о применении нетрадиционных методов лечения, гомеопатических средствах, препаратах для восстановления, алкоголе и курении.
Прямые вопросы о соматических симптомах.
Сердце и сосуды.
— Боль в груди.
— Сердцебиение
— Затрудненное дыхание.
— Отекание лодыжек.
— Боль в ногах при ходьбе.
Рот, глотка и кишечник.
— Тошнота и рвота.
— Несварение, рефлюкс (изжога).
— Боль в животе.
— Вздутие.
— Последнее опорожнение кишечника — консистенция.
— Характер стула — цвет, наличие крови.
— Аппетит, потеря веса.
Нервная система.
— Головная боль/скованность в шее.
— Светобоязнь.
— Острота зрения.
— Слух.
— Припадки и конвульсии.
— Слабость или онемение конечностей.
Легкие.
— Затрудненное дыхание.
— Боль, связанная с дыханием.
— Кашель.
— Хрипы.
— Мокрота — количество и цвет.
Почки, мочевой пузырь и половые органы.
— Боль при мочеиспускании.
— Частые обильные мочеиспускания.
— Цвет мочи.
— Боль в пояснице.
— Выделения из половых органов.
— Дата последней менструации.
— Выкидыши в анамнезе.
Опорно-двигательный аппарат, кожа.
— Боль при движении или тугоподвижность конечностей.
— Мышечные боли или отеки.
— Боль или припухлость суставов.
— Устойчивость при движении.
— Болезни/проблемы кожи.
— Кожные аллергические реакции.
Обследование пострадавшего после сбора анамнеза.
Обследование может быть весьма трудным в плохих погодных условиях, при недостаточном освещении, особенно если пострадавший с травмой одет в защитную одежду. Стоит предусмотреть, как вы будете перемещать травмированного и обеспечивать иммобилизацию при транспортировке.
Обследование — это разумное действие, которое становится жизненно необходимым, если пострадавший серьезно травмирован или болен. Обследование может быть ограничено, например, ногой, если только она повреждена, но должно быть полным, охватывающим все части тела, если пострадавший упал с большой высоты и находится без сознания.
Необходимо обнажить конечность или все тело, в зависимости от величины повреждений. Это может быть затруднительным или неудобным или даже нанести ущерб пострадавшему из-за переохлаждения. Необходимо максимально сократить время обследования.
Основу обследования составляют:
— Осмотр.
— Прощупывание (пальпация).
— Выслушивание.
— Проверка подвижности.
— Сопоставление состояния левой и правой сторон.
Значимость жизненных признаков у пострадавшего.
Обследование систем организма пострадавшего.
Его следует производить методично, одну систему за другой. Разумно начать обследование с той системы, которая наиболее очевидно испытывает проблемы. Единственным исключением из этого общего правила является случай серьезной травмы или коллапса. В этой ситуации следует проводить реанимационные мероприятия и руководствоваться рекомендациями для экстренного случая.
Наблюдение.
Наблюдение начинается с момента первичного осмотра пострадавшего и должно продолжаться до тех пор, пока его состояние не улучшится или он не будет эвакуирован. Рутинное наблюдение должно осуществляться с интервалом в 1 час. Если состояние пострадавшего очень серьезное, повторные осмотры следует проводить не реже чем раз в 15 минут.
Пример бланка для данных по наблюдению за жизненно важными признаками.
Исследования.
Некоторые простые, но важные тесты могут быть выполнены относительно легко, и их результаты внесут значительный вклад в постановку диагноза и лечение.
— Сахар в крови.
— Анализ мочи (тест-полоски).
— Тест на беременность.
— Цвет и консистенция стула
— Цвет и количество мокроты.
— Температура.
Записи анамнеза и результатов обследования.
Очень важно фиксировать данные анамнеза и результаты обследования. Факты и цифры легко забыть, а медицинские записи могут быть очень полезны принимающей группе медиков.
Медицинская документация на пострадавшего.
Пострадавшего независимо от способа эвакуации, на вертолете, наземном транспорте или пешком, должна сопровождать медицинская документация. Целью медицинского рапорта является предоставление принимающей группе медиков сведений о том, что именно случилось с пострадавшим, какое лечение он получал и как изменялось его состояние. Это важно для диагностики и дальнейшего лечения.
Пример медицинского рапорта на пострадавшего.
Структурированный рапорт легче понять, чем пространную запись в свободной форме, особенно врачам, для которых ваш язык не является родным. Письменный рапорт также легче понять, чем устный, и он является документальным подтверждением происшедшего, поэтому сохраните копию.
Письменный медицинский рапорт должен содержать:
— Имя, дату рождения, домашний адрес, сведения о ближайшем родственнике пациента и способы контакта.
— Указание основной причины (болезнь, травма), потребовавшей эвакуации пострадавшего, включая обстоятельства и дату происшествия.
— Результаты последней и всех предыдущих оценок жизненных показателей.
— Описание лечения и его результатов, включая любую информацию от медицинских консультантов.
— Все прочие данные о пациенте, включая данные анамнеза, сведения о постоянно принимаемых лекарствах и аллергических реакциях.
— Сведения о руководителе экспедиции и члене команды, оказывавшем медицинскую помощь пострадавшему. Эти детали важны на тот случай, если врачам потребуется дополнительная информация.
Если вы не уверены, нужно ли указывать какие-то данные, лучше укажите их. Медицинский рапорт является конфиденциальным и будет использован только в целях лечения пострадавшего. Он не подлежит передаче третьим лицам без явно выраженного разрешения пострадавшего.
По материалам книги «SOS, походный справочник первой помощи для путешественников, туристов, отдыхающих».
Спайк Бриггс, Кемпбелл Маккензи.
