Особенности огнестрельных ранений опорно-двигательного аппарата
Огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата, вызванные пулями или осколками, сопровождаются чрезмерной потерей крови, обусловленной обширными повреждениями мягких тканей, костей и крупных сосудов. Высокая энергия пули вызывает переломы с осколочным и мелким осколочным характером, часто с дополнительными повреждениями крупных сосудов.
Минно-взрывные ранения часто сопровождаются не только прямым воздействием осколков, но и вторичной имплантацией инородных тел (древесных щепок, осколков стекла, кусочков ткани) в ткани конечностей. Удаление инородных тел на месте травмы может вызвать дополнительное повреждение сосудов и усилить кровотечение. При огнестрельных повреждениях конечностей следует обратить внимание на тип повреждения — слепое или проходное ранение. Это связано с тем, что выходное отверстие пули может находиться далеко от входного отверстия (на другом отрезке конечности). Неправильная диагностика может привести к недостаточному прекращению кровотечения и ухудшить общее состояние пострадавшего при транспортировке.
Объем предоставления первой помощи на этапе перед госпитализацией
В период Великой Отечественной войны была разработана и использовалась практическая доктрина военного медицинского лечения огнестрельных ран. Она включает следующие точки зрения: все огнестрельные раны изначально инфицированы; единственным надежным способом предотвращения развития инфекции является своевременное хирургическое лечение ран; большинство пострадавших нуждаются в раннем первичном хирургическом лечении ран; хирургическое лечение, проведенное в первые часы после получения ранения, дает лучшие результаты. Эти принципы доктрины остаются неизменными и в настоящее время, однако методы их реализации стали другими.
Главными задачами предоставления первой помощи на этапе перед госпитализацией являются: временная остановка кровотечения; неподвижность конечности; восстановление потери крови и обезболивание.
Временная остановка кровотечения
Временная остановка кровотечения достигается сжатием поврежденного сосуда в ране или на участке, наложением давящей повязки, наложением кровоостанавливающего жгута или зажима на сосуд с его оставлением в ране.
При венозном кровотечении, характеризующемся медленным течением темно-красной крови, следует наложить давящую асептическую повязку. При глубоком повреждении мягких тканей необходимо плотно заполнить рану тампоном, который закрепляется повязкой сверху.
Тампонада категорически противопоказана при ранах, расположенных в подмышечной и подколенной ямках, так как она может привести к резкой ишемии конечности.
При артериальном кровотечении, характеризующемся пульсирующим течением ярко-красной крови, рекомендуется использовать определенную последовательность манипуляций, включающую: пережатие сосуда на участке, наложение жгута, наложение кровоостанавливающего зажима.
Сжатие сосуда на участке необходимо для ран, расположенных в верхней трети плеча и бедра, то есть в областях, где невозможно наложение кровоостанавливающего жгута.
Пальцевое сжатие сосуда осуществляется до доставки пострадавшего в стационар.
Самый эффективный метод временной остановки кровотечения — наложение кровоостанавливающего жгута. Эта процедура показана только при обильном артериальном (не венозном!) кровотечении из сосудов конечности. Жгут накладывается выше места кровотечения и, по возможности, ближе к ране.
Правила наложения кровоостанавливающего жгута следующие:
- Место наложения жгута обертывается мягким материалом (одеждой, салфетками, бинтом);
- Жгут растягивается и делается 2—3 оборота вокруг конечности, концы жгута закрепляются цепочкой или крючком, либо завязываются узлом;
- Конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения;
- Правильность наложения жгута определяется отсутствием пульсации на периферических сосудах;
- Неправильное наложение жгута может привести к усилению венозного кровотечения;
- Категорически запрещено накладывать повязки поверх жгута;
- Время наложения жгута указывается на бирке, которая крепится к одежде пострадавшего, и в сопроводительных документах;
- Жгут может быть на нижней конечности не более 2 часов, а на верхней — не более 1,5 часов. В холодное время года эти сроки сокращаются на 30 минут.
Использование ленточного жгута может привести к сдавлению конечности с последующей ишемией тканей, поскольку невозможно определить давление, которое жгут оказывает на мягкие ткани. Поэтому рекомендуется использовать пневматические или механические жгуты, которые позволяют контролировать давление, превышающее артериальное давление у конкретного пострадавшего не более чем на 10-20 мм рт. ст.
Транспортная иммобилизация
Иммобилизация используется для неподвижности части тела во время транспортировки пострадавшего с места происшествия. Иммобилизация поврежденной конечности следует проводить не только при переломах костей, но и при обширных повреждениях мягких тканей, что является важным аспектом в борьбе с шоком. К методам иммобилизации поврежденных конечностей относятся использование жестких и пневматических шин.
Основные правила для наложения шин:
- Обеспечить неподвижность не менее двух соседних суставов, придавая конечности функционально выгодное положение;
- Моделировать шину по той части конечности, на которую она накладывается;
- Накладывать шину на мягкую прокладку (одежду) и закрепить бинтами.
Неотложная первая помощь при различной локализации повреждений
Объем оказания неотложной первой помощи зависит от локализации повреждения.
Повреждение кисти
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки, поднятие конечности. Если это не помогает, накладывается кровоостанавливающий жгут на предплечье или кисть. При сокрушении кисти — иммобилизация шиной.
Повреждение предплечья
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. Позиционная остановка кровотечения путем сгибания предплечья в локтевом суставе (при наличии повреждения в нижней или средней трети сегмента). Если нужно, можно наложить кровоостанавливающий жгут на предплечье.
При повреждении предплечья в верхней трети или в области локтевого сустава рекомендуется накладывать давящие повязки и использовать иммобилизацию в шинах, которые покрывают два сегмента конечности (предплечье и плечо). Кровоостанавливающий жгут накладывается на нижнюю треть плеча.
Повреждение плеча
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута. Сжатие периферических сосудов в подмышечной впадине и использование валиков из подручных материалов для зафиксирования поврежденной конечности на грудной клетке при продолжающемся кровотечении.
Повреждение стопы
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. При сокрушении стопы — иммобилизация шиной.
Повреждение голени
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. Иммобилизация конечности шинами.
Повреждение бедра
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута
