С каждым годом увеличивается количество несчастных случаев на воде. Ежегодно в мире погибают от утопления, по данным С. Майлса (1971), более 140 тысяч человек; по данным Г. Н. Клинце- вич (1973)—около 200 тысяч человек; по данным ЮНЕСКО — более 350 тысяч человек [11, 13].
Отсюда очевидно, что вопросы оказания помощи пострадавшим на воде приобретают важное значение и особенно для потерпевших бедствие на море. Поэтому каждый моряк должен в совершенстве владеть приемами оказания экстренной помощи при утоплении. Справочные издания и пособия по медицинской подготовке моряков отводят большое место этим важным вопросам. Однако в последние годы значительно изменились приемы и тактика оказания первой помощи при утоплении. В связи с этим необходимо заново изложить правила и приемы проводимых реанимационных мероприятий на первых этапах помощи утонувшим.
Утопление — одна из форм механической асфиксии, развивающейся чаще всего от частичного или полного попадания жидкости в верхние дыхательные пути и бронхоальвеолярное пространство.
Нередко возникает вопрос: нужно ли вообще оказывать помощь утонувшему, поднятому из-под воды, особенно если он находился там продолжительное время? Ответ может быть только один: да, следует, и обязательно!
Хотя у извлеченных из воды видимые признаки жизни могут отсутствовать, ткани организма, особенно клетки головного мозга, продолжают функционировать. Утонувший находится в состоянии так называемой клинической смерти. В течение этого времени еще можно восстановить жизнь.
От момента внезапной остановки сердца до развития необратимых явлений в головном мозге проходят обычно 4 — 6 мин. Этот отрезок времени и принято обозначать как состояние клинической смерти. Между тем в силах любого человека, располагающего элементарными знаниями и навыками оказания необходимой помощи, продлить жизнь пострадавшего с 4 — 6 до 40 — 60 мин и даже вернуть человека к жизни.
Для того чтобы квалифицированно оказать помощь утонувшему, необходимо оценить состояние пострадавшего и определить, в результате чего произошло утопление.
Прежде всего нужно уметь отличить состояние клинической смерти от обморока и от биологической смерти.
Во время обморока человек находится в бессознательном состоянии, но сердечная и дыхательная деятельность продолжается, хотя может быть сильно ослаблена.
При наступлении клинической смерти наблюдаются: расширение зрачков, остановка дыхания, отсутствие пульса на сонной артерии. После клинической смерти наступает смерть биологическая. Явными признаками ее являются: снижение температуры тела, образование трупных пятен, окоченение мышц.
Состояние утонувшего определяется характером утопления («мокрое», «сухое»), сроком пребывания под водой, температурой воды (теплая, очень холодная) и другими факторами.
В большинстве случаев (75 — 95 %) на воде встречается истинное (первичное, «мокрое») утопление. Оно возникает вследствие проникновения большого количества жидкости в легкие пострадавшего. Если это пресная вода, то из альвеол она попадает в кровь, разжижая и разрушая ее (гемолиз).
До недавнего времени считалось, что непосредственной причиной смерти при таком утоплении является фибрилляция желудочков сердца (равномерное сокращение мышечных волокон), происходящая в результате нарушения электролитного состава крови и возникающей гипоксии. Однако экспериментальные и клинические наблюдения показали, что она развивается значительно реже, чем предполагалось ранее. У таких утонувших вены сильно вздуты и изо рта выделяется пена. В связи с избытком углекислого газа в крови кожные покровы (особенно ушей, губ, кончиков пальцев рук и ног) имеют фиолетово-синий цвет — «синие» утонувшие.
Утопление в море имеет свои особенности. В результате разности осмотических давлений соленой воды и плазмы крови создаются условия для сгущения крови: жидкая часть ее из легочных капилляров устремляется в альвеолы, а ионы натрия из морской воды переходят в кровь. Все это обусловливает быстрое развитие отека легких. При утоплении в морской воде смерть от фибрилляции сердца еще маловероятнее, чем в пресной, хотя нарушение баланса электролитов и оказывает на сердце вредное воздействие.
В настоящее время большинство специалистов утверждают, что механизм смерти от утопления определяется суммой патологических эффектов гипоксии, нарушением кислотно-основного состояния, в меньшей степени — изменениями электролитного состава и связанными с данными сдвигами расстройствами дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Асфиксическое («сухое») утопление составляет от 5 до 20 % случаев и возникает при выраженном угнетении центральной нервной системы (в результате острого кислородного голодания, эпилептического припадка, алкогольного опьянения и т. п.). Спазм голосовой щели, появляющийся в начальном периоде утопления, стойко держится и препятствует попаданию воды в альвеолы. Только по мере удлинения срока асфиксии угасает сердечная деятельность, дыхание останавливается, голосовая щель размыкается. Зато большое количество жидкости заглатывается в желудок, так как при спазме голосовых связок усиливается акт глотания.
При этом виде утопления фибрилляции сердца не наступает, а разрушение крови выражено слабее, чем при «мокром» утоплении.
Кожные покровы и слизистые оболочки утонувших при указанных обстоятельствах синюшные, поверхностные вены не набухшие. Верхние дыхательные пути заполнены пушистой пеной белого или лимонного цвета. При надавливании на желудок изо рта и носа выделяется значительное количество воды, содержащее немного пены.
Синкопальное[1] утопление наблюдается в 10 — 15 % случаев и характеризуется рефлекторной остановкой сердечной деятельности и дыхания. При этом типе утопления легкие не заполняются водой, так как спазм голосовой щели и бронхов не дает ей проникнуть в альвеолы. Между тем, если вовремя не извлечь пострадавшего из воды, он может погибнуть, так как потеря сознания происходит в непривычной для человека среде.
Характерен вид таких утонувших. Кожные покровы, а также слизистые оболочки выраженно бледные («бледные» утонувшие) и холодные. Син- копальному утоплению способствуют эмоциональный шок, возникший непосредственно перед погружением, воздействие очень холодной воды на кожу или рецепторы дыхательных путей. Иногда оно развивается из-за раздражения водой вестибулярного аппарата у людей с перфорированной барабанной перепонкой.
Установление механизма утопления имеет чрезвычайно важное значение для проведения реанимационных мероприятий. Если при рефлекторной остановке дыхания и сердечной деятельности («белые» утонувшие) выведение из состояния клинической смерти возможно даже в случаях 10-минутного нахождения под водой, то при других видах утопления («синие» утонувшие) срок пребывания под водой не превышает 3 — 6 мин.
Справедливости ради следует отметить, что в отдельных случаях можно рассчитывать на эффективность реанимационных мероприятий даже при пребывании человека под водой до 30 мин и более! Этому способствуют холодная вода, так как общее охлаждение организма (во время умирания) защищает клетки коры головного мозга от повреждающего действия тяжелой гипоксии, а также относительно недавно открытый «нырятельный рефлекс» [18, 37].
В марте 1975 года 18-летний американец Брайен Канингхем вместе со своей машиной провалился под лед. Почти 38 мин он находился подводой, но благодаря многочасовым усилиям врачей был спасен. Это стало настоящей сенсацией, ведь ранее считалось, что человек, лишенный на 4 — 6 мин кислорода, должен умереть, в лучшем случае — получить необратимые изменения головного мозга.
Феноменом Канингхема заинтересовался ученый Мартин Немиро из Мичиганского университета (США). Ему удалось установить, что утонувшего, находящегося под водой опасно долгое время, помогли вернуть из небытия два фактора: «нырятельный рефлекс» и прохладная вода, температура которой ниже 21 °С. Доктор Мартин Немиро объясняет это следующим образом.
Рефлекторная задержка дыхания при погружении в холодную воду вызывает у человека феномен замедленной деятельности сердца, иначе говоря, брадикардию. Происходит он автоматически, потому его и называют «нырятельным рефлексом». При этом остающаяся еще насыщенной кислородом кровь перестает поступать к охлажденным тканям,
коже, скелетным мышцам и другим органам, способным без вреда для себя продолжительное время переносить «голодный паек». Вся кровь устремляется к жизненно важным органам — головному мозгу и сердцу. Клетки последних при таком режиме не погибают в течение нескольких десятков минут!
Открытие, сделанное американским ученым, в корне изменило подход к оказанию помощи утонувшим в холодной воде.
Все сказанное свидетельствует о том, что нельзя прекращать помощь, пока полностью не использованы все имеющиеся возможности для оживления человека.
Практика показала, что оживить утонувшего, находившегося под водой более 6 мин, чрезвычайно трудно, но никогда не следует терять надежду. По данным ведущего специалиста Медицинской профилактической комиссии Всемирной конфедерации подводной деятельности (CMAS) доктора Р. Чарли, через 1 мин после утопления можно вернуть к жизни 95 % пострадавших, через 3 мин — 75 %, через 6 мин — 25 %, а спустя 8 мин — только 3 % [36].
Необходимое условие успешной реанимации при утоплении — максимально раннее оказание первой помощи.
Физически сильный и хорошо подготовленный спасатель уже в воде может начать проводить искусственное дыхание (путем периодического вдувания воздуха в рот или нос пострадавшего в процессе буксировки его к берегу или спасательному средству).
Сразу же после извлечения пострадавшего из воды (при отсутствии признаков жизни) приступают к его оживлению. Для этого необходимо срочно начать систему мероприятий, соответствующую правилу А—В—С, по начальным буквам английских терминов: А—airway (дыхательные пути), В —breath (дыхание) и С — circulation (кровообращение). Эта система состоит, в первую очередь, из очистки и восстановления проходимости дыхательных путей (пункт А). Имеется в виду запрокидывание головы назад, благодаря чему задняя стенка языка не соприкасается с задней стенкой глотки и через образовавшуюся щель проходит воздух (рис. 16). Далее начинается искусственное дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (пункт В) и непрямой массаж сердца (пункт С).
 Рис. 16. Восстановление проходимости дыхательных путей: а — дыхательный просвет закрыт корнем языка; б — запрокидывание головы назад; в — восстановление проходимости дыхательных путей (корень языка не соприкасается с задней стенкой глотки) |
Прежде чем начать выполнение искусственного дыхания, нужно обеспечить проходимость дыхательных путей пострадавшего. Для этого:
• удаляют воду из верхних дыхательных путей и из желудка;
• укладывают пострадавшего на твердую поверхность;
• запрокидывают голову пострадавшего назад;
• освобождают рот и глотку от инородных тел и слизи.
Подготовка к проведению искусственного дыхания должна выполняться в минимально короткие сроки. Поэтому не нужно раздевать пострадавшего, а быстро разорвать ворот!
Для удаления воды из дыхательных путей используют несколько приемов. Если спасатель оказывает помощь один, он встает на колено, другую ногу ставит так, чтобы бедро ее оказалось в горизонтальном положении (рис. 17, а). Пострадавшего кладут на это бедро животом вниз, открывают ему рот и, удерживая одной рукой за волосы, другой слегка надавливают между лопатками (рис. 17, б). Положение двух спасателей при оказании помощи показано на рис. 17, в.
На эту операцию затрачивают не более 30 — 45 с, так как не следует добиваться удаления всей воды — это невозможно. У «белых» утонувших данная процедура вообще бессмысленна — воды в легких у них нет. Затем пострадавшего кладут на ровную твердую
поверхность и приступают к производству искусственного дыхания. Наиболее эффективны способы «изо рта в рот» (рис. 18), не случайно получивший название «поцелуй жизни», и «изо рта в нос» (рис. 19).
«Поцелуй жизни» выполняют в следующем порядке.
• Зажимают пальцами ноздри утонувшего, делают глубокий вдох, плотно прижимают свой рот к его открытому рту и делают выдох. Грудь потерпевшего при этом должна подняться.
• Выдохнув весь запас воздуха, отстраняются от пострадавшего и вновь делают глубокий вдох. В это
 |
 |
время у реанимируемого пассивно произойдет выдох.
В самом начале искусственного дыхания выполняют 8—10 быстрых выдохов в легкие пострадавшего, чтобы заменить газовую среду в альвеолах, а затем продолжают ритмичные вдувания воздуха. Их выполняют с частотой 12—15 раз в минуту у взрослых и 20 — 24 раза у детей школьного возраста.
Оказывая помощь маленьким детям, нужно учитывать, что объем легких у них меньше, чем у взрослых. Поэтому количество вдуваемого воздуха должно быть оптимальным во избежание разрыва легочной ткани.
Если у пострадавшего отсутствует сердечная деятельность, одновременно с искусственным дыханием производят непрямой массаж сердца (рис. 20) в следующем порядке.
• Встают на колени сбоку от утонувшего, нащу- пываюту него нижний край грудины. На два пальца выше кладут ладонь правой кисти рабочей поверхностью, а на нее под утлом 90° помещают левую ладонь. Пальцы не должны касаться грудной клетки.
 |
• Выполняют резкие, ритмичные толчки (не очень сильные) ладонями вниз, в направлении сердца. Надавливания выполняют, не сгибая рук в локтевых суставах и помогая себе тяжестью тела. После каждого толчка руки расслабляют, но не отнимают от грудины.
• При каждом толчке грудина должна смещаться к позвоночнику на 3 — 4 см (у детей на 1,5 — 2 см). Этого достаточно, чтобы сердце сжималось и кровь из него поступила в артерии.
Частота надавливаний у взрослых и детей одинакова — 70 — 80 раз в минуту.
Помните!Массаж сердца нельзя прекращать более чем на 10 с.
Если оживление осуществляет один человек, то вентиляцию легких и массаж сердца приходится чередовать: два вдувания, затем 15 надавливаний на грудную клетку. Если реанимируют двое, то на каждое вдувание выполняют пять надавливаний на область сердца.
Контроль за эффективностью массажа сердца осуществляет тот спасатель, который делает искусственное дыхание: он определяет пульс на сосудах шеи во время массажа и следит за размером зрачков. Чтобы определить восстановление кровообращения у пострадавшего, необходимо на несколько секунд прекратить массаж и проверить, не появился ли пульс. Вентиляцию легких в этот момент можно продолжать.
Эффективность оживления утонувшего оценивается по следующим признакам:
• появление пульса на сосудах шеи;
• уменьшение синюшности кожи;
• сужение зрачков.
Восстановление самопроизвольного сердцебиения и дыхания — абсолютные признаки успешной реанимации.
Существенную помощь при реанимации пострадавшего, находящегося в состоянии клинической смерти, оказывает гипотермия (охлаждение). Поэтому в ряде случаев искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца целесообразно проводить на берегу, оставляя туловище пострадавшего в воде, то есть при неполном извлечении из нее. Однако после выведения из состояния клинической смерти потерпевший нуждается в умеренном и постепенном согревании, что достигается укутыванием в сухие одеяла и применением теплых грелок.
Часто возникает вопрос: сколько времени нужно оживлять утонувшего? Известны случаи, когда восстановление жизненных функций наступало через 1 — 4 ч с момента начала реанимации. Поэтому только при наличии явных признаков биологической смерти — трупных пятен и окоченения мышц — реанимационные мероприятия можно прекратить.
